A utilização dos estudos eletrofisiológicos na prática clínica resultou em um grande progresso na abordagem de pacientes com arritmias cardíacas. Nestes últimos 10 anos, houve um grande avanço não só do ponto de vista tecnológico, mas, sobretudo, um maior conhecimento dos mecanismos destas arritmias, propiciando uma abordagem mais efetiva diagnóstica e terapêutica. Desde a última recomendação do DAEC/SBC sobre indicações dos estudos eletrofisiológicos, muito se tem aprendido pelos inúmeros ensaios clínicos publicados na literatura, tornando necessária uma revisão atual dessas indicações.
Diretrizes técnicas para o estudo eletrofisiológico
Características do laboratório
1) Recursos hospitalares e equipamentos necessários – O exame deve ser realizado em ambiente hospitalar; equipamento de hemodinâmica ou arco móvel de radiologia; recomendam-se equipamentos que minimizem a exposição à irradiação ionizante; polígrafo de eletrofisiologia com um mínimo de seis canais intracavitários; estimulador cardíaco com capacidade de gerar estímulos elétricos básicos e, no mínimo, três extra-estímulos; marcapasso cardíaco temporário; dois cardioversor-desfibriladores externos; um oxímetro de pulso; uma bomba de infusão; material de ressuscitação cardiopulmonar.
2) Recursos humanos – O médico responsável pelo procedimento deve ter o certificado de habilitação em Eletrofisiologia Clínica Invasiva conferido pelo DAEC; um segundo médico, o 1º auxiliar, com conhecimento em eletrofisiologia cardíaca; um médico anestesista para administrar a sedação; uma enfermeira(o) ou técnica(o) de enfermagem.
3) Características do procedimento – O paciente é internado e admitido no Laboratório de Eletrofisiologia em jejum de seis horas, sendo monitorizado para observação contínua do eletrocardiograma de superfície. Em geral, o exame é feito sob sedação e com supervisão do anestesista. Monitoriza-se a oximetria, de forma não invasiva, durante todo o procedimento. A via de acesso geralmente utilizada é a venosa, através de punção da veia femoral direita e/ou esquerda, sob anestesia local, utilizando de dois a quatro introdutores. Eventualmente, é necessária a punção das veias jugular interna ou subclávia. Cateteres eletrodos de diagnóstico multipolares são avançados até o coração e posicionados em átrio direito, ao nível do folheto septal da valva tricúspide para registro do potencial de His, seio coronariano e ventrículo direito. As características eletrofisiológicas são analisadas em condições basais, durante o protocolo de estimulação elétrica programada e após provas farmacológicas (isoproterenol, atropina, procainamida e/ou adenosina). Após o término do exame, os introdutores e os cateteres são retirados, realiza-se a compressão vascular seguida do curativo compressivo local, devendo o membro inferior permanecer estendido e em repouso absoluto por 6h. As complicações do estudo eletrofisiológico intracardíaco são raras (0,1 a 0,5%) e acontecem com maior frequência quando o exame é seguido da ablação por cateter, destacando-se: lesão vascular, embolia pulmonar, hemorragia, perfuração com tamponamento cardíaco, infecção no local da punção, isquemia cerebral e óbito.
Laudo mínimo do estudo eletrofisiológico – Descrição da punção, do posicionamento dos cateteres e do protocolo de estimulação elétrica programada; aferição dos intervalos PA, AH, HV e a duração do complexo QRS; avaliação das conduções atrioventricular, His-Purkinje e ventrículo-atrial; determinação do ponto de Wenckenbach anterógrado do nó atrioventricular; descrever os elementos eletrofisiológicos empregados no diagnóstico diferencial da(s) taquiarritmia(s) induzida(s); recomenda-se que não conste no laudo indicação de outros procedimentos.
Diretrizes clínicas do estudo eletrofisiológico
A) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com palpitações não esclarecidas
A palpitação é a sensação desagradável de batimentos cardíacos, seja de maneira lenta ou rápida, regular ou irregular. É uma das queixas que mais levam os pacientes a procurar o auxílio médico. Usualmente benignas, podem ocasionalmente ser manifestação de uma condição com potencial risco de vida.
A avaliação diagnóstica de todos os pacientes com palpitações deve incluir uma detalhada história clínica, um minucioso exame físico e o registro do eletrocardiograma. A queixa da sensação de soco no peito, ou o coração parar e voltar a bater, geralmente é causada por contrações prematuras atriais ou ventriculares. A sensação de batimentos no pescoço é devida a perda do sincronismo atrioventricular, com refluxo de grau importante para as veias cavas. Quando percebida como batidas rápidas e regulares, é mais típica de arritmia supraventricular reentrante, particularmente a taquicardia nodal atrioventricular.
A presença de intervalo PR curto e de onda delta no registro eletrocardiográfico confirmam o diagnóstico de pré-excitação ventricular. O achado de ondas "q", características de infarto prévio, levanta a possibilidade de taquiarritmia ventricular sustentada ou não-sustentada. O estudo eletrofisiológico está indicado quando o diagnóstico não foi esclarecido durante a investigação não invasiva e nas palpitações precedendo um episódio de síncope.
Recomendações para o estudo eletrofisiológico
- Grau A, N2 – Pacientes com palpitações taquicárdicas recorrentes, de início e término súbitos, não esclarecidas por avaliação não invasiva; pacientes com palpitações taquicárdicas associadas à síncope, não esclarecidas por avaliação não invasiva.
- Grau B1 – Nenhuma.
- Grau B2, N4 – Pacientes com palpitações taquicárdicas sem documentação eletrocardiográfica.
- Grau C, N4 – Pacientes com palpitações taquicárdicas documentadas devido a causas extracardíacas.
B) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com síncope inexplicada
A síncope é definida como uma perda súbita e transitória da consciência, acompanhada de perda do tônus postural com recuperação espontânea, que não requer intervenções ressuscitativas. Entre os pacientes que já sofreram um episódio de síncope, as recidivas são comuns e ocorrem em torno de 30% dos casos.
Pacientes com síncope de causa cardíaca, estrutural ou arrítmica, têm risco de morte em um ano muito superior aos pacientes com síncope sem doença cardíaca (18 a 33% versus 6%). As arritmias cardíacas provavelmente são a causa mais comum de síncope em pacientes com doença cardíaca estrutural e, frequentemente, são transitórias e de difícil documentação. Pacientes com história de infarto do miocárdio prévio que apresentam síncope inexplicada têm alto risco de apresentar recorrência fatal. Nos pacientes pós-infarto do miocárdio que apresentam episódios clínicos documentados de taquicardia ventricular monomórfica sustentada (TVMS), aproximadamente 90 a 95% terão a taquicardia ventricular indutível durante o estudo eletrofisiológico.
A indução de TV monomórfica sustentada, taquicardia supraventricular e bloqueio no sistema His-Purkinje são de valor diagnóstico e prognóstico em pacientes com síncope inexplicada. Quando negativo, o estudo eletrofisiológico não descarta uma arritmia como causa dos sintomas.
Recomendações para o estudo eletrofisiológico
- Grau A, N2 – Pacientes com cardiopatia estrutural e síncope que permanece inexplicada após investigação não invasiva.
- Grau B1, N3 – Pacientes sem cardiopatia estrutural, com síncope recorrente, após investigação não invasiva.
- Grau B2, N4 – Pacientes sem cardiopatia estrutural, 1º episódio de síncope com lesão corporal, nos quais a avaliação não invasiva foi inconclusiva.
- Grau C, N4 – Pacientes com síncope de causa determinada nos quais o estudo eletrofisiológico não contribuirá para o tratamento.
C) Avaliação eletrofisiológica para estratificação de risco de morte súbita
O reconhecimento clínico de uma morte arrítmica nem sempre é fácil. Em uma série de 157 pacientes que tiveram morte súbita durante a monitorização ambulatorial, a taquicardia ventricular deflagrando fibrilação ventricular ocorreu em 62%, a fibrilação ventricular primária em 8%, torsades de pointes em 13% e bradiarritmias em 17%.
A fisiopatologia da morte cardíaca súbita pode ser vista como uma interação entre um substrato anatômico anormal (cicatriz de infarto prévio, hipertrofia ventricular esquerda, cardiomiopatia, presença de via anômala), alterações ultraestruturais nos canais iônicos das membranas celulares (frequentemente de causa genética) e distúrbios funcionais transitórios (isquemia, extra-sístoles, efeito indesejável de medicamentos e desequilíbrio eletrolítico e autonômico). Estima-se que na presença de doença cardíaca estrutural, a morte cardíaca súbita seja decorrente de doença arterial coronariana em 80% dos casos, de cardiomiopatias (dilatada, hipertrófica) em 10 a 15% e em valvopatias em 5%.
O estudo eletrofisiológico é útil para estratificar o risco de morte súbita em pacientes com cardiopatia estrutural. Pacientes com infarto do miocárdio prévio, disfunção ventricular esquerda (FEVE <35%) e taquicardia ventricular não-sustentada assintomática, nos quais taquiarritmias ventriculares sustentadas não são indutíveis, têm significativamente menor risco de morte súbita.
Recomendações para o estudo eletrofisiológico
- Grau A, N2 – Pacientes com IAM prévio (duas semanas a seis meses) portador de TVNS e FEVE ≤35%.
- Grau B1 – Nenhuma.
- Grau B2, N4 – Pacientes com síndrome de Brugada, assintomáticos e sem história familiar maligna (síncope, morte súbita); pacientes com cardiopatia estrutural e TVNS associadas a fatores de risco específicos à doença de base.
- Grau C, N4 – Pacientes com expectativa de vida reduzida por doenças concomitantes.
D) Avaliação eletrofisiológica em pacientes recuperados de parada cardíaca
A indicação de estudo eletrofisiológico invasivo em sobreviventes de parada cardíaca é uma prática rotineira e classicamente recomendada pelas associações médicas. Contudo, após o advento dos cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), tornou-se importante reavaliar o papel do estudo eletrofisiológico invasivo como método propedêutico e auxiliar terapêutico nas vítimas de parada cardíaca recuperada.
O fundamento para utilização do estudo eletrofisiológico invasivo nos sobreviventes de parada cardíaca é estabelecer o mecanismo causador do evento e, consequentemente, orientar o tratamento individualizado mais adequado. Podem ser identificadas: bradiarritmias (cujo tratamento envolveria o implante de marcapasso definitivo), taquicardias supraventriculares (síndrome de pré-excitação ou outras formas, que podem ser tratadas por ablação por cateter), e taquicardias ventriculares monomórficas ou polimórficas ou fibrilação ventricular (que abrem possibilidades como tratamento farmacológico, ablação ou implante de CDI).
Recomendações para o estudo eletrofisiológico
- Grau A, N2 – PCR recuperada, não documentada, não relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (>48h), sem causas determinadas e não associada a fatores reversíveis.
- Grau B1, N3 – PCR documentada, com registro eletrocardiográfico do evento, não relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (>48h) e não associada a fatores reversíveis, na presença de doença cardíaca cuja história natural envolva risco de morte súbita.
- Grau B2 – Nenhuma.
- Grau C, N3 – PCR relacionada à fase aguda de infarto do miocárdio (<48h), e/ou associada a fatores reversíveis.
Indicações por arritmias documentadas
A) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com bradiarritmias
Bradiarritmia sinusal – Sua etiologia está relacionada a causas intrínsecas (doença degenerativa do sistema de condução, colagenoses, doença de Chagas) e causas extrínsecas (uso de medicamentos ou mediadas pelo sistema nervoso autônomo). Em geral, a documentação da relação dos sintomas com a bradicardia pela monitorização eletrocardiográfica define a conduta na maioria dos casos. Quando esse relacionamento não é obtido durante a avaliação não invasiva e há suspeita de outros mecanismos responsáveis pelos sintomas, principalmente em pacientes com cardiopatia, o estudo eletrofisiológico está indicado.
Recomendações
- Grau B2 – Pacientes sintomáticos com suspeita de disfunção do nódulo sinusal, após investigação não invasiva inconclusiva (N4); pacientes com bradicardia sinusal, sem documentação dos eventos durante avaliação não invasiva e suspeita de taquiarritmias como causa dos sintomas.
- Grau C – Pacientes assintomáticos com suspeita de disfunção do nódulo sinusal (N2).
Bloqueios atrioventriculares (BAV) – O EEF permite a localização anatômica do BAV: proximal (pré-Hissiano), intra-His ou infra-His. O BAV de 1º grau apresenta apenas retardo na condução AV (PR >0,20s); merece estudo invasivo quando associado a sintomas de hipofluxo cerebral, podendo evoluir com episódios de BAV total paroxístico. O BAV de 2º grau tipo I com QRS estreitos usualmente localiza-se ao nível do nódulo AV. O BAV de 2º grau tipo II localiza-se dentro ou abaixo do feixe de His. Os casos localizados no feixe de His ou abaixo da sua bifurcação têm prognóstico pior, evoluindo para bloqueios de graus mais elevados.
Recomendações
- Grau A – Pacientes com BAV de 2º e 3º grau, com marcapasso implantado normofuncionante, nos quais persistem os sintomas e suspeita-se que outra arritmia seja a causa (N2).
- Grau B1 – Portadores de BAV de 1º grau sintomáticos, com distúrbio na condução intraventricular, em que se suspeita de lesão no sistema His-Purkinje (N2).
- Grau B2 – Pacientes com BAV de 2º grau, com distúrbios na condução intraventricular, assintomáticos (N3).
- Grau C – BAVT permanente, assintomático (N2).
Distúrbios da condução intraventricular – Pacientes com bloqueio bifascicular e intervalo HV prolongado (>55ms) apresentam um discreto aumento no risco de desenvolver BAV total (2-3% ao ano). Quando o intervalo HV ultrapassa 100ms o risco de BAVT aumenta significativamente. A indução de BAV de alto grau durante a estimulação atrial apresenta alto valor preditivo positivo para ocorrência espontânea de BAVT. Nestes pacientes a síncope ou a morte súbita podem ser secundárias às taquicardias ventriculares.
Recomendações
- Grau A – Pacientes com marcapasso implantado, normofuncionante, que permanecem sintomáticos, nos quais uma arritmia é suspeitada (N2).
- Grau B2 – Pacientes assintomáticos que necessitem de medicamentos com ação importante no sistema His-Purkinje (N4).
B) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com taquicardia com QRS estreito
Nos últimos 30 anos, com o advento do estudo eletrofisiológico, os mecanismos responsáveis pela origem e manutenção dos circuitos arritmogênicos puderam ser esclarecidos e confirmados. Com a evolução do conhecimento e da tecnologia, o procedimento eletrofisiológico deixou de oferecer apenas a opção diagnóstica e começou também a ser utilizado para o tratamento através da ablação.
As taquicardias supraventriculares apresentam características eletrocardiográficas típicas que durante a análise do ECG sugerem seu diagnóstico, na maioria dos pacientes. Entretanto, em alguns casos o mecanismo da taquicardia só pode ser determinado pelo estudo eletrofisiológico.
Em pacientes com síndrome de Wolff-Parkinson-White, a presença de uma via acessória com capacidade de condução anterógrada rápida e período refratário curto acarreta o risco de fibrilação ventricular e morte súbita. O estudo eletrofisiológico identifica o paciente em risco e permite que no mesmo procedimento, após a sua localização, a via acessória seja eliminada pela ablação.
Recomendações para taquicardias supraventriculares
- Grau A, N2 – Pacientes com crises de taquicardia supraventricular frequentes ou mal toleradas hemodinamicamente, que não respondem ao tratamento, ou situações em que a determinação dos componentes do circuito arritmogênico é importante para o tipo de tratamento (ablação por cateter, marcapasso, desfibrilador atrial implantável, cirurgia); pacientes que preferem submeter-se à terapêutica não farmacológica.
- Grau C, N4 – Pacientes com episódios esporádicos de taquicardia revertidos com manobras vagais ou facilmente controláveis com antiarrítmicos; pacientes que não aceitam a terapêutica não farmacológica.
Recomendações para pacientes com pré-excitação ventricular
- Grau A, N2 – Pacientes que serão submetidos à ablação cirúrgica ou por cateter.
- Grau B1, N4 – Pacientes assintomáticos com atividade de alto risco.
C) Avaliação eletrofisiológica em pacientes com taquicardia com QRS largo
A distinção entre taquicardias com QRS largo (duração do QRS maior que 120ms) ou estreito é uma convenção para simplificação de diagnósticos, uma vez que a presença de complexos alargados sugere, a princípio, a origem ventricular da arritmia. No entanto, por vezes se faz necessário o diagnóstico diferencial entre taquicardias supraventriculares com bloqueio de ramo (pré-existente ou funcional), taquicardias antidrômicas por via acessória, ou taquicardias ventriculares.
Vários critérios eletrocardiográficos são utilizados para auxiliar no diagnóstico diferencial destes mecanismos. O estudo eletrofisiológico invasivo está indicado quando o conhecimento do mecanismo exato da arritmia é importante para a decisão terapêutica. Com o advento da ablação por radiofrequência, o diagnóstico diferencial deixa de ser um exercício clínico e passa a indicar de maneira mais precisa o tratamento.
Recomendações
- Grau A, N4 – Pacientes com taquicardia com QRS alargado nos quais o mecanismo e/ou a origem da arritmia estão mal definidos por métodos não invasivos, visando à terapia adequada; pacientes com taquicardia de QRS alargado em que se considera terapêutica não farmacológica; pacientes com taquicardias supraventriculares com condução aberrante ou pré-excitadas em quem se considera a opção de terapia não farmacológica.
- Grau C – Pacientes com taquicardias supraventriculares com condução aberrante ou pré-excitadas claramente definidas por métodos não invasivos, em quem não se considera terapia não farmacológica.